某电解铝企业铸造车间使用25吨液压半连续铸造机浇注铝合金板锭，其主要生产附件可调式铝合金结晶器及引锭头由于生产厂家技术保密原因，未向该企业提供相应的图纸及技术资料。2003年8月5日13；30，该企业铸造车间当班工人按照工艺操作规程完成打底操作、放置好控流装置后，准备放置过滤网时，控制台操作工人赵某发现仪表显示铸造设定速度50mm/分钟突然上升为60mm/分钟，超出了《规程》中“35mm/分钟-55mm/分钟”的规定，马上喊班长吴某过来看，吴某到控制台看到仪表显示又回降到了52mm/分钟，这时，铸造井内部突然发生剧烈铝液喷溅，巨大的冲击力使结晶器平台翻落，一个重约一吨的引锭头向东飞出约4米，流槽和结晶器内约700℃的铝液放射状喷出，站在浇注井台上操作的工人被气浪冲下井台，事故造成2人死亡、3人重伤、6人轻伤。约3Kg高温铝液进入引锭头低部与托盘、升降平台形成了的相对密闭空间，让瞬间产生的大量水气无法排出，从而产生了强大的冲击力。这是这起事故造成巨大破坏的直接原因。