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问答题

1997年6月27日,北京某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故,死亡9人,伤39人,直接经济损失1.17亿元。事故发生后,北京市人民政府组织了事故调查组,事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
1997年6月27日21时零5分左右,在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21时10分左右,操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示,泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21时15分左右,油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。21时26分左右,可燃物遇火源发生燃烧爆炸,其中泵房爆炸破坏最大,石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏,造成新的可燃物泄漏并被引燃,火势迅速扩展,乙烯 B罐因被烧烤出现塑性变形开裂。21时42分左右,罐中液态乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破坏强度更大,被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撤;乙烯B罐炸成7块,向四外飞散,打坏管网引起新的火源,与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒,罐底部的管线断开,大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用,大大增加了可燃物的泄漏,火势迅速蔓延,大火至6月30日4时55分熄灭。
事故中共死亡9人,其中现场死亡4人,郑某、张某和王某死于泵房附近,李某死于万米罐与千米罐之间的消防通道中部。上述4人尸体的肺部、气管中保留死亡时吸入的环境气体,这些气体中含当时泄漏物料的组分。尸检结果应是死亡前空气中所含泄漏物料组分的直接证据。
经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析,事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时,由于操作工开错阀门,使轻柴油进入了满载的石脑油A罐,导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米),溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火,产生第一次爆炸和燃烧,继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是:
(1)阀门状态。事故调查发现卸轻柴油前石脑油A罐是满罐,卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着,通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时,轻柴油不能进入轻柴油罐,而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐,并导致石脑油从罐顶外溢。
(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象,而防火堤内数千平方米石灰石地面,有2/3被积油烧至变色,其中约一半变成白色石灰;石脑油A罐的水泥基础被烧裂并露出钢筋,上述情况只有在地面上存在大量积油井燃烧时才能出现。而其他油罐着火后,防火堤内的地面和罐基础完好。
(3)经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析,确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的),对死者肺部取样进行微量化学分析,证实含有石脑油成分而没有乙烯,说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。
此外,从事故现场建(构)筑物破坏情况,现场所有人员的位置及伤亡情况,以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析,并经国家爆炸实验室计算机模拟等,均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析,没有发现陈旧裂纹,不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出北京某化工厂安全生产管理混乱,岗位责任制等规章制度不落实。此外,也反映出罐区自动控制水平低,罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。

【参考答案】

1.这起事故是一起责任事故。
2.此次事故的整改措施是:
(1)要教育北京该化工厂的领导和职工,切实......

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问答题
1987年9月16日17时20分,浙江省宁波市北仑区上梅渡运站原镇海渡3号船,由上阳码头装载手扶拖拉机1辆、摩托车2辆、白行车2辆、乘客60人、船员3人,开往对岸梅山岛码头,在离上阳码头右侧约20米,因船舶尾尖舱大量进水沉没,船上人员全部落水。经附近甬机210船的小舢板和两条小涨网船抢救和落水者自救,脱险乘客49人、船员3人,遇难者11人。
经调查,渡轮在离码头前,机手林某在机舱修理冷泵,机舱因电瓶刚拆上岸,照明很暗,用手电筒代替照明,发现飞轮甩水溅湿背部,即开启引水阀门,并同时开启舱底污水泵抽水,此时,机舱离合器与尾轴铜套之间已出现大量涌水,林某迅速通过甲板下通道,报告当班驾驶朱某,“船勿对,漏水了,快去冲泥涂(抢滩的意思)。”朱某即采取右满舵和加大油门措施,在加大油门时,机器即熄火,渡轮已同时出现严重往右尾倾,朱某向附近小涨网船呼救,约有30名旅客爬到渡轮前左舷跳水,渡轮随之沉没,从机手报告大量进水到沉没约2分钟时间。
[事故原因分析]
(1)该渡轮约建造于20世纪40年代,系美军木质扫雷艇,1958年在上海周家渡造船厂改建为客渡船,1974年由镇海渡运站向上梅渡运公司借用,1976年购买,无任何图纸资料,1986年6月转让给北仑上梅渡运站。1985年7月27日由原镇海县航管站检验,船舶有效航行期到1986年7月26日止,查阅有关船舶登记资料,该渡轮均未登记注册,属无证违章航行船舶。自1986年6月份由镇海区渡运站转到上梅渡运站后,未作修理,擅自增加压载,没有定期维修保养,造成尾部、底部多处渗水,右舷尤为严重,船舶在机舱有相当积水的情况下,加上重达2吨的拖拉机及货物装载不当,致使在尾部右舷水线上5厘米处(尾尖舱)有一长217厘米,宽16厘米的破口大量进水沉没,这是造成这次重大事故的直接原因。
(2)渡运站领导法制观念淡薄,忽视安全,缺乏必要的安全制度,纪律松弛,站长带头违章航行,怂恿违章。1987年7月13日,由站长周某驾驶该无证船舶装载番茄去奉化湖头渡,因不熟悉航道和船形,在离码头约40米处,船舶搁浅倾翻,7万多斤番茄翻入大海。1987年8月该站轮机手阮某与驾驶员汪某合买一条运输船,经乡工办个别领导同意,擅自离站,使该站七名有证人员少了两名,在这种情况下,又安排1号、2号渡轮进坞修理,造成无证船舶代班,无证船员当班。渡轮沉船时无任何救生设备。
(3)该船当班驾驶员朱某、轮机员林某均属无证操作,水手诸某系临时雇用人员。由于无证操作,违章航行,机手林某没有及早发现机舱漏水以及船舶发生严重倾斜进水,三名船员集中在驾驶室,没有及时组织抢救,指挥旅客脱险。
(4)渡运站的主管单位梅山乡政府,对渡口安全管理不力,督促不够,对渡口存在的问题没有及时落实整改措施。
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